Neurochirurgia vertebro-midollare

a cura del Dr. Vincenzo Scaglione- Responsabile UOS Neurochirurgia vertebro-midollare

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Traduzione ad opera del Dr. Scaglione della pagina web del Mary Free Bed Rehabilitation Hospital

 

Emergenze in pazienti con pompa di infusione intratecale di baclofene

 

I pazienti che praticano infusioni intratecali di baclofene possono avere bisogno di cure urgenti, anche se questa circostanza più spesso non è legata alla terapia intratecale con baclofene. Comunque, esiste un certo numero di complicazioni che possono avvenire e che sono in relazione alla pompa e all’infusione con baclofene.

 

E’ importante fare approfonditamente l’anamnesi e l’esame obbiettivo del paziente. Anche se la terapia infusionale con baclofene deve essere considerata una potenziale cause dei sintomi, essa non deve automaticamente essere considerata la causa primaria. Per  esempio, un paziente che soffre di disriflessia autonomica può presentare sintomi di irrequietezza, agitazione e aumentata spasticità. Mentre questi sintomi possono presentarsi con la sospensione del baclofene, si vedono comunemente anche con la disriflessia autonomica. Una differenza tra le due: la disriflessia si accompagna spesso ad ipertensione, mentre la sospensione del baclofene comporta ipotensione.

 

I paziente con complicazioni da infusione intratecale di baclofene visti nel dipartimento di emergenza possono presentare questi problemi:

- sovradosaggio di baclofene

- sospensione del baclofene

- allarme udibile dalla pompa impiantata

- segni di infezione

 

La seguente sezione fornirà informazioni addizionali relative a queste complicazioni, inclusi cause, sintomi e scelte terapeutiche suggerite.

 

 

Sovradosaggio di baclofene

 

            Anche se raramente, un sovradosaggio del baclofene può accadere. Questo, più frequentemente, è correlato ad errori della ricarica o della riprogrammazione della pompa. Una domanda chiave da porre ai pazienti che presentano sintomi da sovradosaggio di baclofene dovrebbe essere: “Quando è stata la sua ultima ricarica?”. Una ricarica avvenuta negli ultimi 1-2 giorni aumenta la probabilità di un errore di programmazione che possa causare un sovradosaggio.

 

Altre cause di sovradosaggio possono essere il malfunzionamento della pompa o una reazione del paziente ad un aumento del flusso di infusione, che indicherebbe che è sensibile a incrementi molto piccoli del flusso di infusione.

 

Sintomi di sovradosaggio

-         sonnolenza

-         depressione respiratoria

-         convulsioni

-         progressione rostrale dell’ipotonia

-         perdita della coscienza e coma

 

Trattamento del sovradosaggio

mantenete vie aeree, respiro circolazione

contattate il medico che si occupa di terapia intratecale

interrogate la pompa mediante il programmatore per determinare il dosaggio corrente della terapia infusionale; questo passaggio si effettua solo se è a disposizione un programmatore.

se necessario interrompete l’infusione

  1. usate il programmatore per spegnere la pompa

  2. se non avete programmatore, con una siringa da 20 cc e un ago di Huber 22G accedete alla porta di ricarica della pompa impiantata e rimuovete il farmaco

considerate di rimuovere 30-40 cc di liquor dalla porta di accesso al catetere per diminuire la concentrazione di baclofene nel liquor. Una rachicentesi con drenaggio di liquor avrà gli stessi effetti.

fornite supporto respiratorio e emodinamico fino a quando il paziente non torna alle condizioni di base

 

vedi algoritmo sovradosaggio del baclofene

 

 

 

Sospensione del baclofene

 

I sintomi di sospensione possono svilupparsi in pazienti che subiscono una brusca diminuzione o sospensione della rata di flusso di infusione del baclofene intratecale. Questo può avvenire per numerose ragioni, incluso:

- ostruzione, occlusione, frattura o scollegamento del catetere

- dislocazione del catetere dallo spazio subaracnoideo

- malfunzionamento della pompa

- basso volume nella pompa che comporta flusso ridotto

 

Sintomi di sospensione (sindrome da astinenza)

-         prurito senza rush cutaneo

-         sudorazione

-         ipertermia

-         ipotensione

-         alterazioni neurologiche inclusi agitazione e confusione

-         improvviso generalizzato aumento del tono muscolare, spasticità e rigidità muscolare

 

con uno stato di sospensione avanzato sono possibili le seguenti complicazioni:

-         rabdomiolisi

-         multiple organ failure

 

questa condizione può somigliare a

-         disriflessia autonomia (più comune)

-         sepsi

-         ipertermia maligna

-         sindrome maligna da neurolettici

 

trattamento della sindrome da sospensione

-         supporto vie aeree, respirazione e circolazione

-         considerate altre cause di aumentata spasticità come la disriflessia autonomica (esiste uno stimolo doloroso? - intervento chirurgico recente, frattura, infezione, decubiti)

-         ascoltate se la pompa impiantata emette un allarme udibile

-         interrogate la pompa usando il programmatore e contattate il medico che ha in cura il paziente

o       considerate di valutare manualmente il volume residuo nel serbatoio (estraendo tutto il liquido con una siringa) per assicurarsi che corrisponda a quello risultante dall’interrogazione della pompa

o       considerate di eseguire radiografie del decorso catetere in AP e LL per verificare disconnessioni i  dislocazioni del catetere

-         somministrate alte dosi di baclofene orale se il paziente è in grado di assumerle per os

-         considerate di somministrare una dose intratecale di baclofene mediante puntura lombare se si rilevano sintomi avanzati o severi di sospensione del baclofene

-         somministrate benzodiazepine intravenose mediante infusione intermittente o continua tirando la dose fino ad ottenere l’effetto terapeutico desiderato

-         continuate con il supporto emodinamico e respiratorio se necessario

-         sotto la supervisione del medico che ha in cura il paziente

o       interrogate, riprogrammate e/o ricaricate la pompa

o       considerate uno studio di infusione con indio per verificare una frattura del catetere

 

vedi algoritmo sospensione del baclofene

 

 

Allarme Pompa Udibile

 

La pompa usta per le infusioni intratecali è prodotta dalla Medtronic  e ha due allarmi udibili:

 

beep” singolo ripetuto: viene emesso approssimativamente ogni 15 secondi e sta ad indicare che è stato raggiunto il limite del volume di infusione. Questo allarme presenta importanti caratteristiche:

-         il valore di questo allarme (cc residui contenuti nel serbatoio) viene stabilito dal medico durante la programmazione della pompa

-         dal momento in cui inizia l’allarme vi sono nel serbatoio della pompa quantità di farmaco sufficienti per altri 4-5giorni

-         la pompa continua a funzionare quando parte l’allarme, ma il flusso può diminuire a causa di un calo della pressione nel sistema

Gli appuntamenti per la ricarica vengono dati in tempo utile per evitare che la pompa vada in allarme. Tuttavia è possibile che l’allarme parta, se si perde o ritarda l’appuntamento

 

Trattamento di un paziente che presenta un allarme a “beep” singolo ripetuto:

 

A.     valutate il paziente per quanto attiene i sintomi da sospensione del baclofene

-         se non presenta sintomi istruite il paziente ad assumere baclofene orale, qualora dovessero presentarsi lievi disturbi da sospensione del baclofene, nelle more della ricarica della pompa

-         se sono già presenti sintomi iniziali di sospensione del baclofene (prurito sena rush o spasticità e sudorazione) istruite il paziente ad assumere baclofene orale e di procedere al più presto alla verifica/ricarica della pompa

-         se sono presenti segni avanzati di sospensione del baclofene procedete come indicato sopra alla voce “sospensione del baclofene”

B.     un singolo “beep” ripetuto può anche indicare che è necessario sostituire la batteria interna della pompa. Quando scatta l’allarme per tale motivo rimangono alla pompa ancora 2-3 mesi di funzionamento. Non si può differenziare tra l’allarme di “raggiungimento del volume residuo di riserva” e quello di “esaurimento della batteria” senza interrogare la pompa con il programmatore

 

beep” doppio ripetuto: questo allarme è poco frequente, ma molto importante, in quanto sta ad indicare un guasto della pompa:

-         I sintomi di sospensione del baclofene possono presentarsi 4-8 ore dopo cessazione dell’infusione del farmaco

-         Potrebbe essere possibile anche una sindrome da sovradosaggio del baclofene in base al tipo di guasto della pompa

 

Trattamento dei pazienti che presentano un allarme con doppio “beep

-         Contattare il medico che ha in cura il paziente

-         Procedere come con il singolo “beep” in base alla presenza di sintomi di sospensione del baclofene

-         Procedere coma alla voce “iperdosaggio di baclofene” in caso di sintomi di iperdosaggio

 

vedi algoritmo allarme pompa

 

 

Segni di infezione

 

Per pazienti che presentano al dipartimento di emergenza segni di infezione la pompa di baclofene dovrebbe essere considerata come fonte potenziale. Questo è particolarmente vero per pazienti che hanno avuto un recente impianto di pompa.

 

Trattamento dei pazienti con sospetto di infezione

a.       trattamento delle vie aeree, respirazione e circolazione; provvedete al supporto emodinamico e respiratorio se necessario

b.      eseguite un accurato esame obbiettivo, incluse le sedi chirurgiche, alla ricerca di segni di infezione

c.       contattate il medico che ha in cura il paziente per l’applicazione delle linee guida per la ricerca e terapia delle infezioni correlate a pompa di infusione intratecale

 

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ultima modifica 26.01.2014

 

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