Neurochirurgia vertebro-midollare

a cura del Dr. Vincenzo Scaglione- Responsabile UOS Neurochirurgia vertebro-midollare

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Ernia discale cervicale

è un'affezione della colonna vertebrale cervicale consistente in una rottura dell'anello fibroso del disco intervertebrale con conseguente dislocazione del nucleo polposo.

Ricordiamo che il disco intervertebrale è una giunzione fibrocartilaginea che connette due vertebre adiacenti costituita

- da una parte esterna (anulus) a forma di anello, di consistenza fibrosa, che aderisce intimamante ai bordi del corpo vertebrale

- da una parte interna, il nucleo polposo, di consistenza gelatinosa ricco di acqua

Il disco intervertbrale funge da cuscinetto capace di sopportare gli sforzi di compressione a cui è costantemente soggetta la colonna vertebrale e consente un movimento limitato tra le vertebre, a flessione e ad estensione e una relativa torsione

Cause

La fuoriuscita del nucleo polposo, la porzione più idratata del disco, è determinata dal cedimento degli strati periferici del disco (anulus). La degenerazione e quindi l'ernia del disco sono spesso legati a fattori congeniti genetico-familiari, attivati o rivelati poi da varie cause come stress e traumi vertebrali, protratte posture viziate, maldistribuzione di carichi sulla colonna ed altri. La responsabilità di fattori genetici spiega i moltissimi casi di degenerazioni discali nell'adolescenza. Il fumo, l'uso eccessivo dell'automobile ed il sovrappeso sono noti fattori favorenti l'usura del disco.

Tipi

Le ernie dovute solamente a fuoruscita del nucleo polposo sono dette ernie molli. Tuttavia, quando ha avuto inizio il processo degenerativo artrosico, in corrispondenza dei bordi dei corpi vertebrali si formano osteofiti, sporgenze ossee che invadono lo spazio del canale midollare o dei forami radicolari. Quando l'ernia molle si associa a osteofiti parliamo di ernie miste.

L'origine dei disturbi (sintomi) è dovuta all'estrinsecarsi dell'ernia in direzione posteriore all'interno del canale midollare o postero-laterale nel forame intervertbrale. Le ernie posteriori mediane potranno così comprimere il midollo, quelle postero-laterali le radici nervose.

Sintomi

La compressione del midollo può causare paralisi degli arti inferiori e superiori con accentuazione dei riflessi osteotendinei e comparsa di segni piramidali, disturbi urinari che iniziano con la minzione imperiosa e possono portare alla ritenzione urinaria, solo nelle forme più gravi disturbi sensitivi con livelli di ipo- o anestesia lungo gli arti superiori e il tronco. La estensione del collo può determinare una sensazione di scarica elettrica che dal collo si irradia verso il dorso (segno di Lhermitte)

La compressione/irritazione di una radice può causare brachialgia, un dolore che a partire dal collo si irradia all'arto superiore seguendo un ben preciso percorso in base alla radice nervosa coinvolta (la rotazione o inclinazione omolaterale del collo può scatenare la brachialgia - segno di Spurling); vi può essere deficit motorio all'arto superiore che coinvolge i muscoli innervati dalla radice coinvolta; raramente si osservano netti disturbi della sensibilità. Ovviamente i disturbi sono dal lato della radice coinvolta.

Le ernie cervicali postero-laterali e mediane possono essere asintomatiche.

Diagnosi

Le ernie discali si evidenziano molto bene con la risonanza magnetica, ma sono visibili anche con la TAC specie se spirale. L'elettromiografia aiuta a definire lo stato di salute della radice. La diagnostica differenziale va fatta con la patologia della spalla (periartriti, neoplasie della scapola ecc), la patologia dell'apice polmonare (tumore di Pancoast), le nevriti e mieliti, la patolgia cardiaca (angor), la patologia dell'egresso toracico (sindrome degli scaleni, costa cervicale), processi a carico dei corpi vertebrali ecc.

Terapia

La terapia di quelle postero-laterali può essere soltanto medica quando sono responsabile di dolore irradiato all'arto superiore senza causare paralisi motoria. Molte volte il dolore regredisce e, specie per le ernie molli, si assite con il tempo alla riduzione volumetrica dell'ernia. Le ernie mediane che causano disturbi midollari presentano carattere chirurgico.

La terapia medica della brachialgia consiste nella somministrazione di farmaci anti-infiammatori steroidei e non steroidei. In caso di insuccesso si possono adoperare le infiltrazioni medicate cervicali e del plesso brachiale. Meglio evitare trazioni cervicali e manipolazioni a meno che praticate da personale esperto dopo un accurata diagnosi.

La chirurgia dell'ernia discale cervicale ha tuttora una brutta fama, che risale all'epoca in cui le ernie venivano affrontate con accesso posteriore senza l'uso del microscopio operatorio e nel campo visivo tra il chirurgo e l'ernia si veniva a trovare il midollo. Adesso gli interventi per ernia cervicale sono procedure brillanti con poche complicanze da quando è di uso ordinario la via anteriore nelle quale il chirurgo incontra l'ernia prima di arrivare al midollo godendo con il miscroscopio operatorio di un ottima visione dei tessuti.

Esistono anche procedure endoscopiche e discoriduttive percutanee (nucleoplastica) così come mediante accesso microchirurgico per via posteriore.

E' ancora dibattuto, se il disco rimosso debba essere sostituito o no e se si, se debba essere usata una gabietta o una protesi mobile.

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ultima modifica 26.01.2014

 

 

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