Instabilità degenerativa - Settore di Neurochirurgia vertebro-midollare

UNITA' OPERATIVA DI NEUROCHIRURGIA

Settore di Neurochirurgia vertebro-midollare e della applicazione delle Nuove Tecnologie

Instabilità C1-C2 su base artrosica

Le alterazioni artrosiche, a carico delle faccette articolari disposte tra due vertebre vicine, possono causare un instabilità, che comporta lo scivolamento di una vertebra sull'altra. Questo può avvenire anche tra atlante (C1) e epistrofeo (C2). L'azione dei muscoli, che si inseriscono su C1, e la forza di gravità ne determinano un progressivo scivolamento in avanti. Di conseguenza, il midollo, che decorre nel canale spinale delle vertebre, viene compresso tra l'arco posteriore dell'atlante e il processo odontoideo di C2.

I disturbi lamentati dal paziente sono legati a:

La terapia è chirurgica e consiste in

Caso

Donna di 68 anni, che da circa un anno accusa progressiva debolezza, prima, agli arti inferiori e poi anche agli arti superiori, associata ad incontinenza urinaria. I disturbi progrediscono fino al punto di non permetterle la deambulazione.

Quando la paziente giunge alla nostra osservazione, presenta una tetraparesi molto grave caratterizzata da impossibilità a muovere gli arti inferiori, paresi grave globale agli arti superiori, ove è possibile qualche movimento delle mani, respiro diaframmatico, incontinenza urinaria.

Alle radiografie cervicali, alla TAC della giunzione occipito-cervicale e alla RMN occipito-cervicale si evidenzia uno sciviolamento in avanti di C1 rispetto a C2 con grave compressione del midollo, che viene a trovarsi, schiacciato e vistosamente deformato, tra odontoide e arco posteriore dell'atlante. Il midollo presenta, alla RMN, in corrispondenza della compressione un focolaio di sofferenza midollare.

Viene applicata trazione transcheletrica cervicale mediante Halo-ring nel tentativo di ridurre la lussazione. Dopo 24 ore si ha un miglioramento della motilità alle mani associato a minima riduzione della lussazione. Nei giorni successivi il quadro clinico-radiologico rimane costante nonostante l'aumento dei pesi di trazione. Si procede, quindi, ad intervento operatorio, previa intubazione con fibre ottiche.

La testa è posizionata con testiera di Mayfield in leggera trazione e retropulsione. Non viene effettuato monitoraggio intra-operatorio con potenziali evocati, in quanto questi ad un esame pre-operatorio sono già talmente dispersi da non essere valutabili. Mediante un sistema di barre e viti si ottiene una quasi completa riduzione della lussazione tra C1 e C2 e la correzione dell'instabilità: l'occipite e le vertebre cervicali fino a C5 vengono fissate tra di loro in modo da non consentire più movimenti reciproci. Questa procedura, che ha sacrificato la motilità di rotazione del capo sul collo, è resa necessaria: 1.) dall'alto rischio di effettuare avvitamenti articolari C1-C2 in condizioni di incompleta riduzione, 2.) dall'impossibilità di utilizzare i peduncoli di C2, estremamente piccoli, per posizionare viti peduncolari e 3.) per quanto riguarda l'estensione fino a C5, dalle elevate forze che sono necessarie per ottenere la riduzione. A completamento vengono effettuati laminectomia dell'atlante e apposizione di innesto osseo occipito-cervicale laterale..

Il decorso psot-operatorio è disturbato da edema laringeo e delle corde vocali, che rendono necessario effettuare una tracheostomia. La paziente, trattata sin dai primi giorni con rieducazione neuromotoria, nell'immediato post-operatorio sviluppa un recupero quasi completo della motilità agli arti superiori e la ricomparsa di movimenti, anche se non contro gravità, agli arti inferiori. Ricompare anche la componente intercostale della respirazione. Dopo la rimozione dei punti di sutura la paziente viene trasferita presso un centro di rieducazione neuromotoria per completamento della riabilitazione. A distanza di 3 mesi dall'intervento deambula con l'uso del girello e continua a fare progressi.