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UNITA' OPERATIVA DI NEUROCHIRURGIAVERTEBRO-MIDOLLARE |
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Il problema dell'ernia del disco lombare non è di semplice soluzione, né generalizzabile. Ogni paziente è un caso a sé e noi dobbiamo sforzarci di curare le persone e non la patologia. Detto questo, che vale per tutti i problemi di salute, non solo per l'ernia, ci sono delle regole generali. L'ernia del disco è una malattia autoestinguentesi, nel senso che tende, nel tempo, a "guarire", diminuendo di volume.Però il problema rimane, perchè il tempo non è certo breve e il dolore acuto. Non solo, l'ernia, in alcuni casi, può portare ad un danno neurologico importante degli arti inferiori. Ed allora, cosa fare? Dipende dal tipo della patologia (protrusione, bulging disk, stenosi del canale, ernia espulsa, intraforaminale, ecc.), dal grado di sofferenza che crea, dall'attività del paziente, dalle patologie associate, ossee o di postura.In fase acuta la terapia medica con antiinfiammatori, miorilassanti e, nei casi paralizzanti, cortisone, è il primo rimedio. Dopodichè, svolte tutte le indagini del caso, con la conferma di un'ernia che preme sui tessuti nervosi, se il dolore persiste, associata a disturbi neurologici, l'intervento si impone. Magari, con le nuove tecniche meno invasive, ma sempre rivolto all'asportazione del tessuto erniato. Oggi, però, se ne operano sempre meno. Vuoi perchè, spesso, la risposta ai farmaci calma il dolore, vuoi per la diffidenza a farsi aprire la schiena per un intervento che, a volte, anche se ben eseguito, a distanza di tempo dà qualche problema di recidiva o disturbo nei livelli vicini.Pertanto, passata la fase acutissima, si mettono in campo diverse terapie che possono alleviare il dolore e aiutare la patologia a fare il suo corso. Ecco che, la terapia fisica, con trazioni lombari, massaggi, ginnastica specifica e stimolazioni elettriche, ancora oggi può avere il suo ruolo. Parimenti alla correzione dei difetti di postura, alla chiropratica (attenzione ai praticoni, magari non medici, che possono peggiorare il quadro sintomatologico), all'osteopatia e all'agopuntura. C'è una risposta individuale ad ogni tipo di terapia e, per questo, va ricercata la migliore. ... |
vedi terapia antalgica
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Sono stati eseguiti studi sulla storia naturale dell'ernia del disco ossia su come evolve questa lesione con il passare del tempo se non viene operata.
Inanzitutto è dimostrato che si può avere degenerazione discale in assenza di qualsiasi sintomo. Tuttavia, quando si presenta il dolore, questo può essere causa di rilevante disabilità
Numerosi studi radiologici hanno dimostrato che in pazienti non operati per ernia discale, questa si rimpiccolisce con il tempo. In uno di essi sono stati studiati 32 pazienti e nel 62% l'ernia è regredita, anzi quanto maggiore erano la degenerazione del disco e il volume iniziale dell'ernia, tanto maggiore è stato il decremento del frammento estruso. Nonostante si pensi, che pazienti con lesioni molto voluminose siano candidati preferenziali per la chirurgia, si è visto che questi hanno più probabilità di vedere migliorare spontaneamente le loro ernie e di avere un alta percentuale di miglioramento con trattamenti non invasivi. E molto interessante notare che il miglioranmento clinico avviene anche in assenza della regressione alle immagini radiologiche dell'erniazione.
L'ernia sintomatica (ossia responsabile di dolore irradiato all'arto inferiore) si osserva maggiormente tra i 30 e 50 anni. Non si hanno dati sulla percentuale di persone che presentano ernie asintomatiche nelle varie fasce di età.
Fattori di rischio per l'insorgenza di ernie sintomatiche sono la guida di autoveicoli, l'attività sedentaria, le vibrazioni, il fumo, una gravidanza a termine immediatamenet precedente, l'inattività fisica, l'eccesso di peso, la statura alta. Per quanto riguarda l'attività lavorativa, si è visto che esiste un rapporto proporzionale tra l'insorgenza di ernia snitomatica e il divario tra forza richiesta e forza posseduta dall'individuo. Avere una buona forma fisica aiuta poco e niente nel prevenire l'insorgenza di ernia sintomatica, ma aiuta invece nella riabilitazione del paziente operato di ernia.
La maggioranza dei pazienti affetti da ernia sintomatica hanno avuto un episodio lombalgica nella terza decade di vita, abitualmente connesso ad un trauma. I disturbi dolorosi irradiati si sono manifestati in media dopo 10 anni. Il 70% di questi è migliorato nell'arco di 4 settimane con terapie non invasive e, di questi, il 60% è tornato al lavoro nello stesso periodo. Circa il 90% dei pazienti trattati con steroidi per os o per infiltrazioni locali, agopuntura, terapie fisiche sono risultati guariti dal dolore nell'arco di 1 anno; solo il 10% ha dovuto fare ricorso alla chirurgia.
Confrontando due gruppi di pazienti affetti da ernia sintomatica e con indicazione chirurgica (legata a deficit neurologici minori) al limite e incerta si è visto che il decorso clinico di quelli operati era migliore rispetto a quello dei non operati (90% contro 60%) fino a 4 anni dopo l'insorgenza dei sintomi; gli operati guarivano più rapidamente, ma a 10 anni di distanza i risultati finali erano identici nei due gruppi (regressione pressocchè completa del deficit motorio e persistenza di deficit sensitivi identica). L'unico fattore prognostico sfavorevole è stata la persistenza di sintomi dopo tre mesi dall'esordio, per cui appare opportuno eseguire l'intervento prima di questo periodo. Dopo l'intervento i risultati migliori riguardano il miglioramento del deficit motorio, quello sensitivo è scarsamente responsivo.
Soltanto il 25% dei pazienti che vengono rioperati per recidiva allo stesso livello e lato seguiti per tre anni hanno avuto un risultato favorevole..
I risultati dell microdiscectomia sono identici a quelli della discectomia tradizionale. I risultati della discectomia percutanea sono inferiori a quelli della discectomia tradizionale o chemionucleolisi.
da "Lumbar disc disease: the natural history" di N.G.Baldwin in Neurosurgical Focus, 13,2,2002
Il danno può manifestarsi con diversi gradi di gravità in base alla sede in cui si trova l'ernia.
Le ernie mediane, generalmente, sono innocue. Da un canto non causano dolori irradiati agli arti inferiori perche sono posizionate lontano dalle radici nervose, da un altro canto la compressione sul sacco durale non determina disturbi perchè, a canale spinale sufficientemente ampio, le radicole contenute nel sacco durale non arrivano ad essere compresse. Tuttavia, se le ernie sono molto grandi, se il canale è già stretto di per se, specie se l'ernia si forma in corrisondenza del disco di L1/2, L2/3 o L3/4, ove il sacco durale è più stipato di radicole, si può avere una importante compressione degli elementi nervosi e si possono determinare paralisi degli arti inferiori a carico dei muscoli che comandano i movimenti dei piede sulla gamba e delle dita dei piedi, che sono associati a disturbi della sensibilità all'interno delle gambe, delle cosce e delle regioni perineali nonchè a disturbi della minzione e defecazione (Sindrome della cauda equina).
Le ernie laterali determinano abitualmente dolore irradiato all'arto inferiore dello stesso lato. Talvolta, se la compressione è importante, si può determinare un deficit motorioe/o sensitivo radicolare, che varia secondo i muscoli ai quali è diretta quella radice e ai territori cutanei che ad essa afferiscono. I deficit motorio più eglatanti sono la paralisi dei movimenti di flessione in alto del piede e dell'alluce (radice L5) o di flessione plantare del piede e delle dita (radice S1). Il deficit motorio si manifesta come formicolii o ridotta sensibilità alla faccia dorsale (L5) o plantare (S1) del piede o, caratteristicamente, con l'improvvisa cessazione del dolore irradiato all'arto inferiore.
L'esame clinico non è abbastanza sensibile ad accertare forme minori di paralisi delle radci nervose perchè avvengono dei meccanismi di compenso. L'esame elettromiografico ci indica il grado di sofferenza (lieve, modearata, discreta, severa) e la presenza di denervazione (ossia di danno alle fibre nervose).
L nostra esperienza di reparto ci ha portato a consigliare l'intervento quando il dolore radicolare irradiato all'arto inferiore, accertato che vi sia un rapporto di causa ed effetto con l'ernia,
Uno dei motivi, per cui si attende un certo peiodo di tempo, in un paziente con dolore irradiato da ernia lombare, è dovuto proprio al fatto che essere operato di ernia non significa assolutamente essere guariti dalla malattia responsabile dell'ernia stessa, la degenerazione artrosica. Questa fa si che si che l'ernia possa colpire altri dischi lombari o lo stesso disco controlateralmente. Senza dimenticare, che l'asportazione dell'ernia elimina soltanto una delle tante cause di dolore radicolare; dolori del tutto identici possono essere, infatti, determinati da flogosi delle faccette, stenosi del canalei foraminale o lombare, instabilità ecc.i Inoltre, gli interventi di asportazione dell'ernia lombare, anche se effettuati in microchirurgia e dal migliore chirurgo del mondo, sono gravati di una discreta percentuale di complicanze a distanza, alcune molto serie, che ripropongono il problema dolore in misura ancora più impegnativa.
Utilissima anche la somministrazione dei farmaci anti-infiammatori mediante infiltrazioni anestetiche loco-regionali medicate, che vengono mirate sulla lesione o sulle radici o nervi che da essi si propagano. La somministrazione è unica, o ripetuta dopo 14-20 giorni, e si può applicare anche a pazienti diabetici e con ulcera peptica.
