Non fusion - Settore di Neurochirurgia vertebro-midollare

LOMBALGIA CRONICA

Quale tecniche operatorie di stabilizzazione usare? Fusione o non - fusione

Premessa

Il crescente livello di benessere delle società economicamente più avanzate ha acuito il fabbisogno di salute per patologie dolorose, che un tempo erano considerate l'ineluttabile conseguenza del passare degli anni della vita.

Valga come esempio il mal di schiena, correlato alla malattia degenerativa vertebrale (chiamata anche artrosi), che colpisce ampi strati della popolazione e accompagna poi in maniera più o meno sopportabile la persona nella sua attività quotidiana.

I disturbi derivanti dal processo degenerativo interesseranno con l'aumento progressivo dell'età media della vita popolazioni numericamente sempre più estese . Nei paesi più sviluppati, nei quali il dolore è considerato un elemento lesivo al diritto di benssere dell'individuo, dunque, non c'è da meravigliarsi che esista una crescente domanda di alleviamento dei sintomi delle malattie degenerative.

Le intense ricerche degli ultimi anni hanno consentito di fare luce sul processo degenerativo a carico del rachide identificando le caratteristiche cliniche e radiologiche dei diversi scalini del suo processo evolutivo (la cascata degenerativa della colonna vertebrale). Il progresso tecnologico ha fatto tesoro di queste conoscenze sviluppando tecniche e mezzi terapeutici che consentono di intervenire selettivamente nelle diverse fasi della cascata dgenerativa.

Il compito del medico è di fare la diagnosi esatta della malattia e del suo stadio evolutivo e di scegliere i mezzi terapeutici più idonei rispettando i criteri della massima efficacia con i minori effetti collaterali. Questo vale per le terapie farmacologiche e fisiatriche e, ancora di più, per le terapie chirurgiche (vedi scaletta), nelle quali

Un minimo di anatomia

Le vertebre sono tenute assieme da legameneti ed articolazioni, che consentono, che tra di loro possa esserci un ambito di movimento, ma impediscono che questo movimento superi certi limiti. Le articolazioni tra due vertebre sono costituite, nella loro parte anteriore dal disco intervertebrale e, in quella posteriore, dalle articolazioni apofisarie. Il disco è composto da un anello fibroso, inserito lungo il perimetro esterno dei piatti vertbtrbrali, che contiene il nucleo polposo, una sorta di materiale gelatinoso ma incomprimibile, che mantiene distanziati i corpi vertebrali. Le articolazioni apofisarie consentono che le veretbre possano scivolare un po, una rispetta all'altra, consentendo un certo grado di flesso-estensione e rotazione.

Un accenno alla cascata degenerativa artrosica

La cascata degenerativa viene scatenata in primis da processi involutivi del disco, sia a carico del nucleo polposo sia dell'anulus. Di conseguenza il disco diviene meno responsivo alle sollecitazioni, si abbassa in altezza e l'anulus fibroso si allenta. Questo comporta una riduzione della capacità del disco di mantenere entro i limiti previsti l'ampiezza dei movimenti consentiti al segmento di moto, di cui fa parte. Il persistere di questa condizione determina una maggiore sollecitazione della apofisi articolari, perchè una maggiore quantità di carico si sposta su di esse e perchè viene meno l'auiuto fornito dal disco nel contenere i movimenti del segmento di moto. Sin dall'inizio la conseguenza funzionale del processo degenerativo è quindi la microinstabilità che si viene ad istaurare a carico del segmento di moto. Questa condizione può determinare dolori di origine discale e/o articolare.

L'organismo reagisce alla instabilità cercando di immobilizzare quel segmento di moto e appone tessuto osseo (osteofiti) lungo i bordi delle'articolazioni discale e apofisarie (bloccarle mediante ossificazione). Purtroppo da questo processo di autoriparazione naturale che tende ad arrivare ad una stabilizzazione naturale delle due vertebre, possono scaturire tutta una serie di complicazioni a carico di midollo e nervi contenuti nel canale midollare e nei forami intervertebrali (stenosi canalari).

Dati recenti

Recentemente la ricerca nel settore ha raccolto dei dati, dai quali sembra apparire, che, se si stabilizza artificialmnete mediante sistemi esterni un disco che è in fase di degenerazione iniziale, questo disco presenta un inversione di tendenza del processo degenerativo e inizia a riapparire normale. Quindi, se il disco "malato" viene, per così dire, "messo a riposo" da una stabilizzazone artificiale, che impedisca i movimenti anomali consentendo però le normali escursioni, questo disco guarisce. Le ricerche sono ancora in corso per verificare, se il fenomeno verrà confermato su larga scala, ma, visti questi dati iniziali, a molti ricercatori e medici sembra, quindi, più che opportuno evitare, nell'intento di togliere il dolore al paziente, qualsiasi intervento che leda ulteriormente il disco.

Tecniche chirurgiche, vecchie e nuove, per la cura della lombalgia

Analiziamo, quindi, le varie tecniche prendendo come esempio la loro applicazione nella lombalgia cronica da degenerazione vertebrale (detta anche artrosi).

Da fare notare è anche, che la fusione di un segmento di moto sembra faccia accelerare la degenerazione dei segmenti adiacenti favorendo in un certo senso l'insorgenza di futuri problemi. Si vede, dunque, che questa tecnica rimane indicata, quando il segemento di moto ha subito già lesioni degenerative molto gravi e non più recuperabili ed è vicino ad una fusione naturale o quando tecnicamente non sono eseguibili altre procedure.

Questo tipo di stabilizzazione viene considerata dinamica in quanto consente di conservare o ristabilire la mobilità del segmento di moto.

Tecnica recente che con dispositivi di stabilizzazione particolari limita il movimento anomalo in corrispondenza di un segmento di moto senza immobilizzarlo del tutto. I dispositivi sono applicati ai corpi vertebrali o tra le vertebre senza invadere il disco. E' applicabile sia nelle lesioni iniziali del disco che nelle lesioni degenerative un po più avanzate, anche quando si è sviluppata formazione di osteofiti.. Esistono diversi dispositivi tra cui

Tecnica recente con la quale si sostituisce il disco naturale con un disco meccanico artificiale. Il disco artificiale recupera la normale mobilità dell'articolazione. Presuppone che non vi sia ancora un processo degenerativo a carico delle articolari. Il disco naturale viene completamente escisso. Quello artificiale viene impiantato per via anteriore retro- o transperitoneale.

Tecniche recenti con le quali viene rimosso il nucleo polposo (ossia la parte centrale del disco costituita da proteoglicani imbevuti di acqua, che è andata incontro a degenerazione e a frammentazione). Il nucleo naturale è sostituito con un nucleo artificiale che ristabilisce l'altezza discale e riceve pienamente il peso. Si riequilibra così il carico scaricando le apofisi articolari. Sono in fase di sperimentazione diversi materiali. Le vie di approccio possono essere posteriori o laterali. La tecnica presuppone che non vi siano ancora alterazioni artrosiche ai piatti vertebrali e alle articolari; comporta evidentemente la rimozione completa del nucleo polposo che quindi non può piò guarire

Si tratta di tecniche mini-invasive, ma solo per quanto riguarda l'accesso al disco, che avviene per via percutanea o endoscopica. Esistono diverse metodiche:

Conclusione

In conclusione queste tecniche trovano uno spazio applicativo diverso secondo la stato di avanzamento del processo degenerativo.

La ricerca adesso quindi verterà sul punto di irreversibilità del processo degenerativo discale, che stabilisce il punto al di la del quale sono consentite le tecniche operatorie più aggresive e distruttive sulle strutture anatomiche alterate.

Vista la vastità e complessità dell'argomento non sono state prese in considerazione

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