protocollo prisma - identificazione dei pain generators, lombalgia, lombosciatalgia, sciatalgia, sciatica, malattie degenerative, tumori vertebrali, spondilodiscite, spondilolisi, instabilità vertebrale, stenosi canalare, instbilità, microinstabilità, cicatrice postlaminectomia, cicatrice epidurale, dolore neuropatico, ernia discale, ernia del disco

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Neurochirurgia vertebrale

Dr. Vincenzo Scaglione

 

Avvertenze

 

Protocollo Prisma (identificazione dei pain generators)

ultimo aggiornamento 4 ottobre 2004

Razionale

Lombalgia/sciatalgia possono essere causate da malattie diverse.

La raccolta dell'anamnesi e la visita consentono di avere un iniziale orientamento e di escludere spesso cause estranee alla colonna vertebrale che simulano lombalgia/sciatalgia (pseudolombalgie/pseudosciatalgie).

Segue una serie di accertamenti e di procedure diagnostico-terapeutiche di primo livello che evidenziano l'esistenza di svariate malattie.

Il riscontro di alcune malattie agli esami non significa che queste siano responsabili dei disturbi accusati dal paziente. Processi morbosi come le ernie, le stenosi canalari o foraminali o le instabilità possono essere del tutto silenti o possono coesistere e essere in grado di determinare, ognuna di esse, lombalgia e sciatalgia. Bisogna , quindi, verificare mediante ulteriori accertamenti selettivii che esista un rapporto di causa/effetto tra il processo patologico evidenziato agli esami e il dolore accusato dal paziente.

Nel caso, non infrequente,

bisogna proseguire, contemporaneamente nella cura di ognuno dei processi morbosi, lungo diversi assi terapeutici.

Note: alcune tecniche come le infiltrazioni anestetiche loco regionali (blocchi selettivi) hanno un valore diagnostico e terapeutico.

Anamnesi

(caratteristiche del dolore, epoca di insorgenza, durata nel tempo, malattie associate e pregressi interventi chirurgici, efficacia dei farmaci usati ecc)

 

 

lombalgia (dolore spinale)

visita (esame generale e neurologico, esame sistematico dei punti di sollecitazione di strutture responsabili comunemente di dolore spinale o pseudospinale)

diagnostica differenziale con la pseudolombalgie

muscolari infiltrazioni

sacro-iliache infiltrazioni

addominali eco-addome, TAC addome

affezioni psicosomatiche e sindromi rivendicative test psicodiagnostici

diagnostica strumentale

Rx rachide lombo-sacrale, RMN lombo-sacrale

 

sciatalgia (dolore radicolare)

visita (esame generale e neurologico, esame sistematico dei punti di sollecitazione di strutture responsabili comunemente di dolore radicolare o pseudiradicolare)

diagnostica differenziale con le pseudosciatalgie

anca infiltrazioni, Rx grafia, TAC

muscolari e fasciali infiltrazioni

ginocchio infiltrazioni, Rx, TAC, RMN

affezioni psicosomatiche e sindromi rivendicative test psicodiagnostici

diagnostica strumentale

Rx rachide lombo-sacrale, RMN lombo-sacrale, EMG e VCM/VCS

 

 

assi terapeutici

neoplasie
malattia degenerativa del rachide
spondilolistesi da spondilolisi spondilite e spondilodiscite

cicatrice post-laminectomia

neuropatie simpatico-riflesse posterniectomia

neuropatia
  • vertebrali

TAC segmentaria, TAC total body, RMN rachide, scintigrafia ossea total body

  • primitive
rimozione chirurgica della neoplasia vertebrale senza/con stabilizzazione vertebrale
  • secondarie

vedi protocollo metastasi vertebrali

  • endocanalari
    • extradurali
    • intradurali
      • extamidollari
      • intramidollari
  • rimozione della neoplasia

 

 

danno strutture posteriori (faccette, lamine, processi spinosi, ligamenti interspinosi e sopraspinosi, muscoli paravertebrali)

RMN LS part., infiltrazioni (diagnostiche)

  • isolato (flogosi)
    associatao ad iniziale destabilizzazione secondaria a abbassamento discale (microinstabilità) kissing spine, folding capsulare, cisti articolari, kissing laminae, folding ligamenti gialli
    senza/con stenosi foraminale (da ipertrofia faccette)

danno strutture anteriori (discale non erniario)

RMN LS part, rx dinamiche lombo-sacrali, discografia evocativa

  • destabilizzazione secondaria a disidratazione del nucleo polposo
    abbassamento discale, fissurazione dell'anulus,
    protrusione discale, antero-retrolistesi
  • Diam (L3/4 e L4/5)
  • Dynesis (L5/S1)
  • sostituzione discale
  • protesi di nucleo (PDS)

vedi chirurgia dei dischi intervertebrali

 

instabilità franca con spondilolistesi manifesta (danno avanzato strutture anteriori e posteriori)

  • degenerativa con scomparsa spazio discale con osteofitosi marginale spiccata, ipertrofia e deformazione marcata processi articolari, ossificazione dei ligamenti gialli

Rx dinamiche lombo-sacrali, discografia evocativa livelli adiacenti

  • sola lombalgia a canalale inviolato:
    fusione post-lat +/- stabilizzazione post o ALIF + stabilizzazione post
  • sindrome radicolare o da stenosi canalare spinale: decompressione radicolare/canalare spinale e stabilizzazione +/- PLIF/fusione post-lat

ernia discale corrispondente alla radice sofferente

  • subligamentosa
  • estrusa

blocco anestetico selettivo segmentario

trattamento conservativo (vedi ernia in breve)

erniectomia (vedi chirurgia dei dischi intervertebrali)

i

stenosi canalare non erniaria acquisita/congenita

  • del forame in microinstabilità (vedi iniziale destabilizzazione secondaria ad disidratazione del nucleo polposo)
  • foraminale isolata

blocco anestetico selettivo segmentario

 

  • del canale spinale in microinstabilità stabilizzazione dinamica
(vedi iniziale destabilizzazione secondaria ad disidratazione del nucleo polposo)
  • canalare spinale in danno avanzato degenerativo acquisito delle strutture anteriori e posteriori) vedi instabilità franca
    laminectomia decompressiva con apertura dei recessi laterali + fusione

    vedi chirurgia delle stenosi canalari

malformativa (spondilolistesi da pondilolisi), scoliosi e, deformità, pregressa laminectomia e resezione faccettale eccessiva, pregressa escissione discale radicale

  • sola lombalgia a canalale inviolato:
    fusione post-lat +/- stabilizzazione post o ALIF + stabilizzazione post
  • sindrome radicolare o da stenosi canalare spinale: decompressione radicolare/canalare spinale e stabilizzazione +/- PLIF/fusione post-lat

 

  • tbc
  • batterica

RMN

antibiotici

toilette chirurgica + fusione + stabilizzazione

 

teletermometria

farmaci, SCS, pompe di infusione intratecale (vedi dolore cronico benigno)

  • plessuale

    TAC addome

    • tumori propri
    • malattie infiammatorie
    • compressione esterna
  • tronculare

    RMN arto inferiore

    • tumori propri
    • malattie infiammatorie
    • compressione esterna

 

 

Questo protocollo non è un elencazione omnicomprensiva di tutte le possibilità terapeutiche esistenti (in letteratura e sul mercato), ma rappresenta la scelta dei metodi terapeutici fatta dal nostro gruppo di lavoro interdisciplinare.

Nei campi della diagnostica e terapia del dolore lombare e sciatico c'è ancora molto da imparare. Sono state attivate, da parte dagli studiosi, diverse linee di ricerca per migliorare le conoscenze su questo tema, che potrebbero fornire nel prossimo futuro utili elementi per la pratica clinica. Tra di essi citiamo:

Pertanto, il nostro protocollo sarà aggiornato in base ai nuovi progressi scientifici e alla valutazione dei risultati clinici dei pazienti trattati. Per rispondere alle frequenti domande sull'efficacia e indicazioni di molteplici forme di terapia, stiamo, comunque, compilando un elenco delle svariate terapie proposte assieme alla valutazione secondo i criteri dell'evidece based medicine, ossia la medicina basata sull'evidenza scientificamente provata di efficacia.

E' interessante considerare che nella storia naturale della malattia degenerativa lombare (causa di flogosi articolare, ernia, stenosi e instabilità) il dolore presenta un'andamento oscillante (con degli alti e bassi ). La coincidenza della terapia praticata con la fase di remissione spontanea del dolore ha dato spesso credito all'efficacia di quel metodo di cura (anche dei più strani che sono stati proposti).

Inoltre, la evidente difficoltà di trovare rimedi validi per periodi prolungati fà sì che i pazienti, in caso di recidiva dolorosa, vadano alla ricerca di sempre nuove proposte terapeutiche, spesso bizarre, su base aneddotica o propagandate, non infrequentemente, da operatori "mordi e fuggi" ad altissimo costo. Manca, infatti, anche una adeguata informazione del paziente sul carattere evolutivo della malattia degenerativa lombare, per cui, anche se per un episodio doloroso si riesce a trovare una cura valida, questa non previene necessariamente la recidiva dolorosa a distanza di tempo di quel processo patologico ne l'insorgenza di altri diversi processi patologici capaci di causare un analogo dolore.

Sono stati inseriti tra gli accertamenti iniziali i test psicodiagnostici e motivazionali, che sarà bene eseguire ogni qual volta dall'anamnesi e dalla visita emergano cause psichiche o motivazionali che, come è noto, influenzano decisamente l'esito delle cure. Questi test sono obbligatori prima di intraprendere atti chirurgici rilevanti (p.e. sostituzione discale) anche in assenza di disturbi della sfera psichica rilevabili alla visita iniziale.

La diagnosi è corretta? - la prima impressione non è sempre la giusta diagnosi !!!

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ultimo aggiornamento 26.01.2014